Nos membres ont la parole

1.Comment prendre en compte des différenciations génétiques au stade de la recherche clinique ?

L’intérêt a rapidement émergé de pouvoir affiner les essais en « ciblant » des groupes de patients, ce qui permet de réduire la portée (et donc les coûts) et d’améliorer la qualité des essais, en particulier dans les phases avancées de la recherche (phases « IIb » et « III »).
D’un point de vue pratique, la « stratification » des patients implique la constitution de larges banques de données génétiques (échantillothèques) qui, au regard du caractère sensible des données individuelles à caractère génétique, sont particulièrement soumises aux exigences de sécurité et de confidentialité.

A l’heure actuelle, la loi française encadre ainsi de manière étroite « la constitution et l’utilisation de collections d’échantillons biologiques humains à des fins de recherche génétique », qui sont placées sous le régime général de la conservation et de la transformation d’éléments et produits du corps humain.

A l’avenir, le développement des connaissances peut laisser craindre que des groupes de patients soient, à raison de leur profil génétique, exclus de certains essais cliniques, constituant des « groupes orphelins ». Les critères d’inclusion et de non-inclusion devront être scrutés à l’aune de l’interdiction légale de discrimination à l’accès aux soins.

2.Quelle protection pour les découvertes issues de la pharmacogénomique ?

Le champ de la brevetabilité des découvertes issues de la pharmacogénomique fait toujours débat. Une procédure d’opposition à des brevets sur des tests de prédisposition aux cancers du sein et de l’ovaire, introduite en 2001, a été remarquée (affaire « Myriad Genetics »). Ses initiateurs faisaient valoir plusieurs arguments juridiques, mais le principal fondement des recours consistait à contester le principe d’un monopole sur l’exécution d’un test génétique au regard du principe même du brevet – qui, grâce à la publication de l’invention, devrait servir de base à de nouveaux progrès inventifs.

Après des décisions en faveur des opposants aux brevets, des procédures d’appel sont aujourd’hui en cours. Les décisions à venir sont très attendues.

3.Dans quelles conditions peut-on examiner les caractéristiques génétiques d’une personne ?

La réserve scientifique tenant à l’absence de caractère catégorique ou systématique de la valeur prédictive des tests génétiques est fondamentale, particulièrement s’il s’agit de mettre des tests à disposition, non pas de professionnels de santé éclairés, mais du grand public.
Au niveau de l’Union européenne, les textes encadrent la qualité et la sécurité des tests génétiques, mais sans viser les conditions d’utilisation des tests ou de leurs résultats. A cet égard, le seul texte international juridiquement contraignant est la Convention sur les Droits de l’Homme et la biomédecine du Conseil de l’Europe, qui établit un certain nombre de principes fondamentaux. Sur cette base, le Conseil de l’Europe a adopté en 2008 un Protocole additionnel qui traite spécifiquement des tests génétiques à des fins médicales.

En France, après avoir posé un principe d’interdiction de « discrimination génétique », le législateur s’est soucié plus largement à l’occasion de la deuxième loi « bioéthique » de 2004, de redéfinir de manière globale le cadre de « [l’]examen des caractéristiques génétiques, [l’]identification génétique et [la] recherche génétique ».

Pour ce qui concerne directement l’examen des caractéristiques génétiques, les principes directeurs posés par le législateur sont les suivants :

Le principe de finalité médicale : «  L’examen des caractéristiques génétiques d’une personne ne peut être entrepris qu’à des fins médicales ou de recherche scientifique ».

Le principe de consentement éclairé : « Le consentement exprès de la personne doit être recueilli préalablement à la réalisation de l’examen, après qu’elle a été dûment informée de sa nature et de sa finalité. Le consentement mentionne la finalité de l’examen. Il est révocable sans fin et à tout moment ».

L’examen réservé à des professionnels qualifiés : le législateur de 2004 a réservé à des praticiens agréés l’habilitation à procéder à des examens des caractéristiques génétiques d’une personne. Il a par ailleurs, notamment, défini une profession de « conseiller en génétique » qui, « sur prescription médicale et sous la responsabilité d’un médecin qualifié en génétique, participe au sein d’une équipe pluridisciplinaire (…) à la délivrance des informations et conseils aux personnes et à leurs familles » et « à la prise en charge médico-sociale, psychologique et au suivi des personnes » soumises à un examen des caractéristiques génétiques à des fins médicales.

Le renvoi à de futures règles techniques et sanitaires : aux termes de dispositions déjà bien antérieures à la loi de 2004, la loi prévoit que « la prescription et la réalisation de l’examen des caractéristiques génétiques d’une personnes à des fins médicales » pourront faire l’objet de « bonnes pratiques » et de « règles techniques et sanitaires » fixées par arrêté ministériel. A ce jour, de telles règles et bonnes pratiques ne sont pas intervenues.

4.         Comment encadrer les tests génétiques pour garantir la qualité de l’analyse ?

A ce jour, les tests génétiques sont soumis à la réglementation applicables aux « réactifs », aujourd’hui appelés « dispositifs médicaux de diagnostic in vitro » (ou « DIV »),  réglementation d’origine communautaire.

Dans ce cadre, l’importation, la mise sur le marché et/ou la mise en service de ces produits est soumis à l’établissement d’un « certificat attestant leurs performances ainsi que leur conformité à des exigences essentielles concernant la sécurité et la santé des patients, des utilisateurs et des tiers ». Ce certificat peut être établi par l’autorité sanitaire nationale ou européenne ou par un organisme agréé, ou encore, selon le produit en question, par le fabricant lui-même.

Ce corps de règles porte donc essentiellement sur les aspects de sécurité et de qualité, mais ne vise pas de manière particulière les tests génétiques en tant que tels.

Aujourd’hui toutefois, certaines autorités recommandent de réglementer de manière spécifique les tests diagnostics qui seront utilisé dans l’indication (ou non) d’un médicament – parmi lesquels, les tests fondés sur l’examen des caractéristiques génétiques du sujet.

5.         Peut-on utiliser les résultats de l’examen des caractéristiques génétiques au détriment de la personne concernée ?

En France, le législateur de 2002 a affirmé la règle selon laquelle « Aucune personne ne peut faire l’objet de discriminations dans l’accès à la prévention ou aux soins », et a édicté de manière à la fois plus précise et plus générale (au-delà de l’accès aux soins), que « Nul ne peut faire l’objet de discriminations en raison de ses caractéristiques génétiques ». A ce titre, les « caractéristiques génétiques » ont rejoint la liste des facteurs qui ne peuvent fonder une « distinction entre les personnes » à peine de sanction pénale.

S’agissant d’accès à l’assurance, « Les entreprises et organismes qui proposent une garantie des risques d’invalidité ou de décès ne doivent pas tenir compte des résultats de l’examen des caractéristiques génétiques d’une personne demandant à bénéficier de cette garantie, même si ceux-ci leur sont transmis par la personne concernée ou avec son accord. En outre, ils ne peuvent poser aucune question relative aux tests génétiques et à leurs résultats, ni demander à une personne de se soumettre à des tests génétiques avant que ne soit conclu le contrat et pendant toute la durée de celui-ci. ».

S’agissant du droit du travail, « Aucune personne ne peut être écartée d’une procédure de recrutement ou de l’accès à un stage ou à une période de formation en entreprise, aucun salarié ne peut être sanctionné, licencié ou faire l’objet d’une mesure discriminatoire, directe ou indirecte, (…) en raison (…) de ses caractéristiques génétiques ».

La France a donc clairement répondu : non, les caractéristiques génétiques d’une personne ne peuvent être utilisées contre elle, en particulier en ce qu’elle sont prédictives d’un risque de santé.

6.         Comment les caractéristiques génétiques peuvent-elles influer sur la prise en charge médicale ?

Quelle responsabilité pour le médecin dans la prescription (ou non) d’un test prédictif ?

Dès lors que l’indication d’un médicament sera liée à la mise en évidence d’une caractéristique génétique déterminée chez le patient, on peut penser qu’il appartiendra au médecin de prendre en compte l’information génétique disponible – et donc, le cas échéant, de prescrire la réalisation du test – avant de prescrire le médicament ; à condition que du moins qu’un consensus existe sur la fiabilité du test et que celui-ci soit raisonnablement accessible.

Quelle responsabilité pour le producteur du test ?

Au-delà ce la stricte conformité à la réglementation, le producteur du test aura selon nous une responsabilité particulière dans la présentation donnée de son propre dispositif, de sa valeur prédictive, et de l’utilité et de la sécurité que l’on peut raisonnablement en attendre.

Qui peut accéder au traitement « personnalisé » ?

Compte tenu du « profilage » rendu possible par le développement de la pharmacogénomique, il est permis de s’interroger, dans le cas d’un patient dont l’examen des caractéristiques génétiques révéleraient une faible probabilité de réponse au traitement, sur la possibilité – voire l’obligation – pour le médecin de prescrire le médicament au patient en question, et pour les organismes de sécurité sociale de le rembourser.

Le principe de non-discrimination d’une part, et l’absence de valeur prédictive « absolue » des tests d’autre part, nous semblent être des éléments clés pour la réflexion.

Quid si les progrès de la pharmacogénomique révèlent a posteriori une tolérance moindre d’un médicament chez certains types de patients ?

L’appréciation de la balance « bénéfice/risque » est, en soi, un exercice bien délicat à la charge de l’autorité sanitaire ; on peut imaginer la difficulté de l’arbitrage s’il apparaissait qu’un traitement par ailleurs efficace s’avérait nocif chez une petite partie (seulement) des patients porteurs d’un génotype particulier sans qu’il soit possible de leur éviter de courir ce risque.

7.         Les membres de la famille doivent-ils être informés des résultats d’un test génétique ?

La question de savoir si un risque génétique identifié chez une personne doit être porté à la connaissance de sa famille, est débattue à l’échelle internationale. Bien que par principe les informations relatives à la santé d’un patient soient soumises à la plus stricte confidentialité, il s’agit en l’espèce d’informations d’une nature particulière puisqu’elles sont susceptibles d’affecter des tiers (sa famille).

Le législateur de 2004 a introduit un mécanisme original de traitement de l’information « en cas de diagnostic d’une anomalie génétique grave » révélée par un test génétique, dès lors, d’une part, que le silence du patient pourrait faire courir des risques à des membres de sa famille, et d’autre part, que des mesures de prévention ou de soins peuvent être proposés à ces personnes. Dans le cadre de ce mécanisme, la loi incite prudemment à l’information, en s’efforçant de protéger à la fois « le droit de ne pas savoir » et « le droit de ne pas faire connaître ». Il restera à voir si ce mécanisme est préservé en l’état à l’occasion de la révision annoncée.